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8月12日，湖北荆州通报了一例新冠肺炎治愈数月后“复阳”女性病例，该女性曾在2月确诊，治愈数月后，8月9日再次检测为阳性； 8月13日，上海通报了一例“复阳”病例，系一名从吉林来沪就医男性，曾于4月确诊、7月解除隔离，8月10日再次检测为阳性； 8月14日，北京亦出现通报了一例新冠肺炎患者“复阳”病例，为新发地批发市场牛羊肉大厅工作人员，7月26日核酸检测阴性后解除集中隔离，8月9日出院，28天后复诊时核酸检测为阳性。 实际上，“复阳”并不是现在刚出现的新鲜事，此前也有相关病例曝出。5月7日国务院联防联控机制新闻发布会上，北京大学第一医院感染疾病科主任、医疗救治专家组成员王贵强分析说复阳出现，第一种情况可能是因为当时的病毒没有真正消失；第二种是检测的敏感性还不足够强，第三种可能是个别患者由于免疫功能比较低下，导致持续阳性或者复阳。 近日，中日友好医院呼吸与危重症医学科一部主任林江涛在接受科技日报采访时表示，很多关于“复阳”话题都是伪命题，但是困扰百姓，易引起恐慌，不应该夸大宣传新冠肺炎治愈患者“复阳”。 而美国传染病专家安东尼·福奇曾在一个采访说过，在他50多年的传染病研究生涯中，从未见过像新冠病毒这么神秘的病毒；中国疾控中心主任高福此前也表示，新冠病毒很狡猾。 王贵强近日在接受媒体采访时也强调，虽然新冠肺炎治愈患者“复阳”病例不多，但对此不能大意，要进行密切监测。“对‘复阳’病例，需要按照具有传染性来隔离对待。 而对于即将到来的秋冬季流感季新冠疫情防控，国家卫生健康委副主任、国务院医改领导小组秘书处副主任王贺胜表示，关键要落实“四早”要求，集中优势资源，尽快提升核酸检测能力和质量，深入开展流行病学调查和溯源工作，尽快把疫情传播的链条搞清楚。 01 为什么会复阳？ 5月7日国务院联防联控机制新闻发布会上，北京大学第一医院感染疾病科主任、医疗救治专家组成员王贵强就提到了我国新冠患者的“复阳”概率。他说，从当时情况看，我国初步数据显示“复阳”病例的整体发生情况是5%-15%，其中有的地方比率不到1%。总体人数不是特别多，但是要隔离观察。 他分析了复阳的三种情况： 一种复阳的患者是“再检出”，这种患者的病毒没有真正消失，只是在上呼吸道的咽拭子、鼻咽拭子查不到，但下呼吸道在肺里还有病毒。 第二种是检测的敏感性还不够强，比如低病毒水平、低病毒载量的时候，上呼吸道标本就可能查不到。 第三种可能是个别患者由于免疫功能比较低下，所以导致复阳。也有一部分病例是持续阳性，尽管不是很多，但也要高度关注。 2016年在Science Immunology上发表的系列文章显示，绝大多数病毒感染后，都会启动B细胞生成中和性抗体，但是少部分病毒在感染初期，由于人体内的I型干扰素会过早启动清除B细胞的通路，最终阻断B细胞生成对抗病毒的中和性抗体。即由于特殊的免疫机制，导致病毒无法被足够的抗体清除。 人体感染新冠病毒后，免疫系统会产生特异性抗体，其中IgG抗体可以持续较长时间。当新冠病毒再次入侵人体时，会被体内的IgG抗体识别并产生免疫应答，从而起到“长期保护”的效果。 今年8月，一项发表在预印本论文平台medRxiv上的研究，纳入了34名新冠患者，评估感染新冠病毒后患者体内特异性抗体水平的变化。 结果表明，患者出现临床表现后的1～4个月，体内中和抗体滴度平均下降约4倍，随后进入较低水平的平稳期。研究者表示，为了明确康复患者对新冠病毒免疫力的持久性，还需要进行更长时间跨度的研究。 正如安东尼·福奇、高福所说，新冠病毒很神秘、很狡猾。中央赴湖北指导组专家组成员童朝晖此前介绍，可能有一些用激素时间较长、量比较大的患者，病毒从人体清除会延迟，当时测是阴性，再测还会阳性。广东省疾控中心副主任宋铁认为，患者可能存在间歇性排毒现象。 4月28日，中国《细胞研究》杂志上发表了一篇题为Pathological evidence for residual SARS-CoV-2 in pulmonary tissuesof a ready-for-discharge patient的研究论文，指出新冠患者在康复出院后，可能在肺部深处依然携带病毒，并且通过常规检测手法无法发现病毒的存在。 这项研究由中国人民解放军陆军军医大学教授卞修武牵头开展，主要基于一名感染新冠病毒后死亡的78岁女性尸体解剖检查。研究人员对这名三次核酸检测阴性的患者进行死后病理学研究后发现，患者肺部深处的组织样本中存在完整的新冠病毒。 据了解，2月8—10日，该患者连续三天鼻咽拭子核酸检测阴性，症状也出现明显好转，2月23日CT显示肺部病变得到了吸收，按照标准已经可以出院。 不幸的是，在准备出院的时候，患者突发心脏骤停死亡。此后家属捐赠了其遗体用于医学研究。研究人员对患者遗体进行解剖后发现，其肝脏、心脏、肠道及皮肤中均未发现新冠病毒，但在肺部还存在新冠病毒，电子显微镜里可以清晰看到，其细支气管上皮和II型肺泡上皮细胞中均可以看见冠状病毒颗粒。 研究人员还对病毒引起的肺部损伤进行了研究，组织病理学检查显示主要为弥漫性肺泡损害，包括肺泡间隔破裂、II型AE的增殖、纤维蛋白、单核细胞和巨噬细胞的渗出以及透明膜的形成。 这些结果表明：虽然该患者三次新咽拭子核酸检测阴性，但是肺内还有新冠病毒残留，即使她出院了，过一段时间后也会复阳，因为她体内的病毒并没有被完全清除。 如从北京市疾控中心此次公布的感染情况看，新冠病毒是极为狡猾的。 新发地批发市场牛羊肉大厅工作人员彭某，于6月26日核酸检测阳性，因无临床症状，诊断为无症状感染者。他在7月12日出院并进行集中隔离观察，7月26日核酸检测阴性后解除集中隔离。出院28天后，8月9日复诊时核酸检测为阳性，目前判定其复阳后密接人员15人，均已按照有关规定进行管理。 无独有偶，法国近几周也曝出了几例新冠病毒患者“复阳”病例。8月16日，海外网报道称，这个现象也引起了法国医学界关注，所有感染过的患者都担心二次感染。巴黎-萨克雷综合细胞生物学研究所的病毒学家伊夫·高丁强调，这种“复阳”情况非常罕见，但必须小心看待。 理论上，当一名患者曾被感染，体内出现抗体，会防止再次感染，但目前还不知道新冠病毒抗体可以在人体内存在多久。根据英国7月份公布的一项研究结果，只有16.7%的患者在症状出现65天后仍有足够的抗体。 法国斯特拉斯堡大学和巴斯德研究所的研究小组5月底对160名轻症患者进行的另一项研究显示，几乎所有患者在感染后15天内都产生了抗体，98%的人在28天后仍有抗体。法国国家健康与医学研究院今年初对冠状病毒的一份研究报告称，10%的患者在12个月后将不再能够免疫，但现阶段不确定这是否适用于新冠病毒。 客观来说，抗体的保护期限是未知的。另一方面，每个人免疫系统的反应并不相同，有些患者几乎不会产生抗体，这可能取决于基因、年龄、健康状况等多种因素。伊夫·高丁还强调，即使抗体存在于体内，也不确定是否能预防二次感染。而且，免疫反应的水平也取决于第一次感染的程度，“那些重症患者痊愈后，抗体的保护作用更强，对其他人来说则可能有些问题，尤其无症状或几乎没有症状的患者。” 02 不用太担心复阳者的传染力 今年4月，中国工程院院士、呼吸病学专家钟南山在接受采访时，也解释过“复阳”患者问题。 钟南山说，所谓“复阳”，大多数应是核酸的片段而不是病毒本身，需要注意两种情况，第一种是患者本人是不是复发，假如患者产生很强的抗体，一般不会再感染。至于复阳患者会不会传染给别人，则需要具体分析，一般来说核酸片段没有传染性。一些学者曾经对“复阳”患者的咽拭子及分泌物进行培养，没有培养出病毒。 还有一种很少的情况，即病人原本就有很多基础病，只不过症状改善了，并没有完全康复，这些病人不能排除有传染性。 “复阳”患者带不带传染性，钟南山表示，总体而言，他个人不是太担心。 一位胸科医生向21新健康表示，目前公布的研究结果来看，复阳者的感染力比较弱，从近日这几位复阳者密接人群的检测结果也可以看出端倪。 如8月15日，河北省廊坊市三河疾控中心称，对居住在三河市的北京新冠肺炎复阳病例的密切接触者于某、他的4名接触者采取了集中隔离医学观察措施，并于8月13日和14日连续进行了两次新冠肺炎病毒核酸检测、一次血清抗体检测，检测结果均为阴性，胸部CT检查未见异常。 另据上海卫健委消息，已经对上海市中山医院发现一例吉林来沪就医的新冠肺炎复阳者，对其密切接触者采取追踪排查和终末消毒等防控措施。截至目前，共追踪并管理本市密切接触者23人，均已落实隔离措施，核酸检测均为阴性。 北京大学第一医院李海潮在公众号《胸科之窗》文章中指出， 目前的防护措施可靠，是经过实践检验的，没有必要因此而升级防护措施，也没有理由对新冠肺炎康复者“另眼相看”。维持现状和必要的警觉性、按照现在要求做好相应防护即可。 李海潮还以本次北京的300多例新冠肺炎患者举例分析称，危重症的比例不足1%，只有3例上呼吸机。其他各地的新发疫情和输入病例，到目前为止没有死亡病例。从一个侧面充分说明，保持警觉、做好防护不但显著降低了发病的可能，即便不幸感染，因为防护措施做得好，重症和危重症的发生率也会显著下降，包括病死率。 实际上，我国对于新冠患者出院标准很严格。如《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》要求，患者体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性，方可出院。 而世界卫生组织的出院标准是：对于免疫功能正常的非重症患者，从发病第一天算起至少10天，体温正常、症状改善至少3天，不需要核酸检测就可以解除隔离。对于有HIV感染、接受化疗的肿瘤患者等免疫功能低下的患者或重症患者，从发病第一天算起至少20天，体温正常、症状改善至少3天，也不需要核酸检测就可以解除隔离。 与此同时，对于秋冬季新冠疫情防控，我国相关部门也极为重视。国家卫生健康委副主任、国务院医改领导小组秘书处副主任王贺胜表示，关键要落实“四早”要求，集中优势资源，尽快提升核酸检测能力和质量，深入开展流行病学调查和溯源工作，尽快把疫情传播的链条搞清楚。 在医疗救治方面，按照国家第七版诊疗方案进行同质化、规范化治疗，关口前移，防止轻症患者转成重症危重症。国家卫生健康委也将继续加强这方面的技术指导，不断调整技术指南，加强临床、护理、中医药治疗以及医疗设备、急救药品的储备。同时，加强流调、院感防控工作培训，帮助各地提升医疗救治能力和防控水平。 |
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